Hà Nội Việc phân tầng nguy cơ đối với bệnh nhân bệnh mạch vành

MB+ - 1. Đại cương: Cơn đau thắt ngực không ổn định (CĐTNKOĐ) Thuốc điều trị sau đặt stent mạch vành và nhồi máu cơ tim ko ST chênh lên (NMCT ko ST chênh lên) là một tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính do sự bán tắc của một nhánh động mạch vành.
Thông xoàng xĩnh, NMCT ko ST được chẩn đoán dựa trên ba tiêu chuẩn: khó chịu ở ngực hoặc các dấu hiệu tương đương đau thắt ngực, ST chênh xuống hoặc T (-) trên điện tâm đồ, và quan trọng nhất là sự gia tăng men tim thể hiện tình trạng hoại tử. Ơ Hoa Kỳ, khoảng 1,5 triệu nếu CĐTNKOĐ và NMCT không ST xảy ra hàng năm. Trong số các bệnh nhân NMCT không ST nguy cơ cao, với 12-15% bệnh nhân tử vong hoặc tái nhồi máu trong vòng 30 ngày sau chẩn đoán đầu tiên. những bằng chứng lâm sàng cho thấy, việc mang một chiến lược điều trị phù hợp dựa trên việc phân tầng nguy cơ sớm, những biện pháp dùng thuốc thích hợp, và việc sử dụng can thiệp động mạch vành chọn lọc (CTĐMV) mang thể làm giảm tỉ lệ tử vong cũng như đau ốm ở những bệnh nhân này.
2. Đánh giá buốt ban đầu và xử trí
Một bệnh nhân sở hữu những triệu chứng gợi ý hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) như khó chịu ở ngực sở hữu thể lan cánh tay, cổ, lưng, hàm hoặc thượng vị; khó thở; mệt mỏi; vả mồ hôi; buồn nôn hoặc đau đầu nhẹ mang thể gọi ngay dịch vụ cấp cứu giúp và nên đến bệnh viện trên xe cấp cứu vớt thay vì đi bằng phương tiện tự túc của gia đình (ACC/AHA Class I-B). chỉ dẫn điều trị khuyến cáo dùng 160-325mg Aspirin (ACC/AHA Class I-C); điều này cũng được nhấn mạnh trong các tài liệu sau đó của ACC/AHA. Phân tích gộp Antithrombotic Trialist’s Collaboration của 195 thử nghiệm trùng hợp so sánh liệu pháp chống kết tập tiểu cầu sở hữu nhóm chứng cho thấy liều cao Aspirin hàng ngày (500-1500mg) không hiệu quả hơn liều trung bình (160-325mg) hay liều rẻ (75-150mg). với liều Aspirin nhỏ hơn 75mg/ngày, một số thử nghiệm cho những tiện dụng chưa rõ rệt. Đồng thời, Serebruany và cộng sự đã chứng minh tỉ lệ biến chứng chảy máu nặng ở liều Aspirin thấp hơn 200mg/ngày so sở hữu liều to hơn 200mg/ngày.
Dựa trên những hậu quả này, các chỉ đạo nghiêng về liều 75-150mg hàng ngày lâu dài để phòng ngừa các biến cố tim mạch nặng trĩu và liều cao hơn 150-325mg ở các bệnh NMCT cấp, đột quị hoặc CĐTNKOĐ. Liều 150-325mg đã được chứng minh làm cho tăng hiệu quả chống kết tập tiểu cầu thời gian nhanh. lãnh đạo cũng khuyến cáo tiêu dùng trước nhập viện một liều nitroglycerine ngậm dưới lưỡi trong khi theo dõi đau ngực (ACC/AHA Class I-C), cũng như việc đánh rét mướt qua ECG 12 chuyển đạo nếu xe cấp cứu giúp sở hữu sẵn (ACC/AHA Class IIa-B). chỉ huy cũng khuyến cáo những bệnh nhân có HCMVC không ST chênh lên buộc phải được đánh rét ngay ở phòng cấp cứu giúp để xác định nguy cơ tắc nghẽn động mạch vành (thấp, trung bình hay cao) (ACC/AHA Class I-C). Để có thêm các thông tin, ví như có thể, xem xét tiền sử bệnh lí tim mạch, các khía cạnh nguy cơ, thăm khám lâm sàng, ECG 12 chuyển đạo, và men tim (ACC/AHA Class I-B).
Cả hai chỉ đạo của ACC/AHA (Class IIa-B) và ESC (Class I-C) đều ủng hộ việc đo thêm những chuyển đạo V7-V9 và V3R, V4R. Việc đo ECG ban đầu sẽ phân định các bệnh nhân mang NMCT với ST chênh lên và cần tái thông mạch máu ngay. những thay đổi trên ECG như: ST chênh xuống, ST chênh lên thoáng qua, T (-) hơn 2mm ở các chuyển đạo trước ngực gợi ý một tình trạng HCMVC ko ST chênh lên. NMCT không ST chênh lên sẽ được xác định nếu men tim tăng. Bệnh nhân mang men tim âm tính trong vòng 6 giờ sau khởi phát nên được kiểm tra lại men tim trong vòng 8-12 giờ (ACC/AHA Class I-B; ESC Class I-A).
3. Phân tầng nguy cơ
Việc phân tầng nguy cơ đối có bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên mang thang điểm nguy cơ TIMI, GRACE, hoặc PURSUIT có lợi cho việc xác định biện pháp điều trị lí tưởng (ACC/AHA Class IIa-B, ESC Class I-B). Để đánh giá buốt tiếp theo, lãnh đạo của ACC/AHA và ESC ủng hộ việc đo nồng độ BNP hoặc N-terminal pro-BNP ở bệnh nhân nghi ngờ HCMVC (ACC/AHA Class IIb-B, ESC Class I-B). Một nhánh trong thử nghiệm GUSTO-IV đã chứng minh lạnh trị tiên lượng của N-terminal pro-BNP ở bệnh nhân HCMVC. lãnh đạo của ESC 2007 đề nghị sử dụng cực kỳ âm tim để đánh rét mướt nguyên nhân đau ngực không do tim (Class I-B). những hậu quả của phổ biến thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh tiện lợi của liệu pháp chống huyết khối tích cực với Clopidogrel, ức chế thụ thể GPIIb/IIIa, heparin trọng lượng phân tử rẻ (LMWH) và CTĐMV trên những ca ưng ý đối mang các bệnh nhân HCMVC không SE chênh lên nguy cơ cao
4. những chăm sóc tiếp theo trong bệnh viện
các bệnh nhân nhập viện với tình trạng HCMVC ko ST chênh lên nguy cơ cao bắt buộc được điều trị bằng biện pháp xâm lăng sớm, mặc dù một biện pháp điều trị bảo tồn có thể yêu thích cho những bệnh nhân nguy cơ cao với đa dạng bệnh phối hợp hoặc các bệnh nhân không đồng ý can thiệp bất chấp kết quả chụp động mạch vành (ACC/AHA Class III-C). Biện pháp điều trị xâm lược sớm bao gồm việc chụp và can thiệp động mạch vành sớm trong vòng 48 giờ nhập viện, trong khi đó điều trị bảo tồn thực hiện trên những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ phải chăng, và chụp động mạch vành khi mang thành tựu test gắng sức nguy cơ cao hoặc mang bằng chứng thiếu máu tái phát. Bệnh nhân nhập viện vì HCMVC không ST chênh lên có men tim tăng ( NMCT không ST chênh), những dấu hiệu như ST chênh xuống mới xuất hiện, triệu chứng suy tim, hở van hai lá mới hoặc nặng lên, thời gian nhanh thất kéo dài, CTĐMV trong vòng 6 tháng, mổ bắc cầu trước đây, hạn chế phân suất tống máu thất trái <40%, và một thang điểm nguy cơ cao cần được thực hiện biện pháp điều trị can thiệp trước tiên (ACC/AHA Class I-B, ESC Class I-C). Một chiến lược điều trị can thiệp cũng được đề nghị ở những bệnh nhân ổn thỏa đã được điều trị nội khoa trước nhưng có nguy cơ cao xuất hiện những biến chứng lâm sàng (ACC/AHA, ESC Class I-A)
chỉ dẫn của ACC/AHA 2007 đối với HCMVC không ST chênh lên khuyến cáo việc tiêu dùng oxy cho bệnh nhân có độ bão hòa oxy nhỏ hơn 90% (ACC/AHA Class I-B và cũng được ủng hộ bởi ESC) và cho tất cả bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên trong 6 giờ đầu (ACC/AHA Class IIa-C). chỉ đạo của ACC/AHA ủng hộ việc tiêu dùng Nitroglycerine tĩnh mạch cho tình trạng thiếu máu cơ tim dai dẳng, suy tim hoặc tăng huyết áp ở bệnh nhân huyết động ổn thỏa (Class I-B), trong khi ESC ủng hộ việc dùng trên bệnh nhân thiếu máu cơ tim dai dẳng. không sử dụng nitrates giả dụ đã tiêu dùng sidenafil trong vòng 24 giờ, đối mang tadalafil. Đối sở hữu vardenafil thì chưa rõ rệt. Ức chế thụ thể beta đường uống cần được khởi đầu trong 24 giờ đầu nếu bệnh nhân không sở hữu rối loạn chức năng that trái nặng, block dẫn truyền (block AV độ I mang khoảng quảng cáo >240ms, block AV độ II hoặc độ III). Ức chế thụ thể beta đường tĩnh mạch sở hữu thể được dùng khi bệnh nhân nhập viện ở những bệnh nhân còn đau ngực kèm theo tăng huyết áp hoặc nhịp thời gian nhanh và không có những chống chỉ định trên (ACC/AHA Class IIa-B). Ellis và cộng sự đã phân tích Ác liệu từ 5 thử nghiệm tự dưng (EPIC, EPILOG, EPISTENT, RAPPORT và CAPTURE) đã chứng minh nhóm bệnh nhân sử dụng ức chế thụ thể beta và PCI sở hữu tử suất ngắn hạn phải chăng hơn.
Cả chỉ huy của châu Âu và Bắc Mỹ đều đề nghị dùng morphine trên bệnh nhân đau ngực dù đã dùng Nitroglycerine tĩnh mạch (ACC/AHA Class IIa-B). Meine và cộng sự đã mô tả một tình trạng gia tăng tỉ lệ tử vong khi tiêu dùng đồng thời Nitroglycerine và morphine ở bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên. vì thế, phải cần theo dõi sát khi dùng đồng thời hai thuốc này trên các bệnh nhân này. chỉ đạo ACC/AHA 2007 phản đối việc sử dụng thuốc kháng viêm nonsteroid (NSAIDs) không tính aspirin cho bệnh nhân HCMVC ko ST chênh lên (Class III-C), trong khi đó ESC cũng khuyên ko buộc phải sử dụng đồng thời NSAIDs sở hữu aspirin hoặc clopidogrel (Class III-C). NSAIDs sử dụng trong giai đoạn sau nhồi máu làm tăng nguy cơ tử vong, tái nhồi máu, tăng huyết áp, suy tim hoặc vỡ tim. Ở bệnh nhân với tiền sử xuất huyết dạ dày-ruột, các hướng dẫn của châu Âu và Bắc Mỹ ủng hộ việc sử dụng các biện pháp như dùng nhóm ức chế bơm proton để tránh tối đa nguy cơ tái phát xuất huyết lúc sử dụng aspirin và/hoặc clopidogrel, mặc dù vào tháng 7/2009, FDA đề nghị can than khi phối hợp clopidogrel với ức chế bơm proton do sở hữu năng lực xảy ra các phản ứng ngược.
5. Chống huyết khối
5.1. Chống kết tập tiểu cầu
Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu, bên cạnh aspirin, bắt buộc được bắt đầu trước lúc chụp động mạch vành chẩn đoán, sử dụng clopidogrel (300mg liều nạp và duy trì 75mg/ngày trong 12 tháng) (ACC/AHA và ESC Class I-A) hoặc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa đường tĩnh mạch (ACC/AHA Class I-A) (Fig. 1). các chỉ dẫn ủng hộ việc sử dụng đồng thời clopidogrel và ức chế thụ thể GP IIb/IIIa trên các bệnh nhân tăng troponin (NMCT ko ST chênh lên) hoặc những bệnh nhân sở hữu nguy cơ cao bắt buộc can thiệp động mạch vành sớm (ACC/AHA Class IIa-B, ESC Class IIa-A)
các chỉ đạo ủng hộ việc tiêu dùng tăng dần ức chế thụ thể GP IIb/IIIa abciximab cho các bệnh nhân dự định CTĐMV ngay (ACC/AHA Class I-B, ESC Class IIa-B) và eftifibatide hoặc tirofiban ở các bệnh nhân ý muốn can thiệp sớm (ACC/AHA Class I-B), đặc biệt trên bệnh nhân đái tháo đường (ACC/AHA Class I-B, ESC Class IIa-B). điều khiển của ESC khuyến cáo sử dụng abciximab sau lúc chụp động mạch vành ở các bệnh nhân nguy cơ cao kế tiếp can thiệp động mạch vành mà trước đó chưa tiêu dùng ức chế thụ thể GP IIb/IIIa (ESC Class I-A); việc dùng eptifibatide và tirofiban trên nhóm bệnh nhân này ít được đồng thuận hơn (ESC Class IIa-B). các bệnh nhân đã được điều trị ban đầu có eftifibatide hoặc tirofiban trước khi chụp động mạch vành buộc phải được duy trì cộng một chiếc thuốc trong và sau lúc can thiệp (ESC IIa-B)
chỉ dẫn của ACC/AHA cũng mang thể sử dụng eptifibatide hoặc tirofiban cùng mang thuốc ức chế kết tâp tiểu cầu uống trên những bệnh nhân nguy cơ cao điều trị nội khoa (Class IIb-B). điều khiển của ESC 2007 còn đề nghị liều nạp 600mg clopidogrel ở bệnh nhân bắt buộc can thiệp động mạch vành để hiệu quả ức chế kết tập tiểu cầu xảy ra nhanh chóng (Class IIa-B), trong lúc đó, chỉ dẫn của ACC/AHA 2007 chưa với một khuyến cáo chính thức về việc sử dụng liều nạp lớn hơn 300mg. thành tựu của thử nghiệm đang tiến hnh CURRENT-OASIS 7 có thể sẽ đưa ra khuyến cáo mới về việc dùng kháng kết tập tiểu cầu.
tiện lợi của việc thêm nhóm ức chế thụ thể GP IIb/IIIa sở hữu clopidogrel đã được chứng minh trong thử nghiệm ISAR-REACT 2, mang 2022 bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên được sử dụng 600mg clopidogrel ít nhất 2 giờ trước can thiệp được chia tự nhiên vào 2 nhóm: sử dụng abxicimab và nhóm chứng. Nhóm có abxicimab tránh 25% nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim và tái thông mạch đích. Tỉ lệ chảy máu nặng trĩu (1,4%) tương tự nhau đối với 2 nhóm. Theo dõi 1 năm từ ISAR-REACT 2 cho thấy hạn chế 20% nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim và tái thông mạch đích ở nhóm abciximab (23,3% so có 28%, p=0,012). Thử nghiệm EARLY ACS chứng minh rằng việc sử dụng thường quy, sớm eptifibatide liều kíp đôi không với lợi hơn so với eptifibatide cho trước khi can thiệp. Thêm vào đó, việc dùng tầm thường quy sớm mang thể gay xuất huyết nặng và truyền máu. bởi vậy, đối mang hầu hết bệnh nhân, ức chế thụ thể GP IIb/IIIa sở hữu thể trì hoãn cho tới sau khi chụp động mạch vành. Tuy nhiên, đối sở hữu các bệnh nhân nguy cơ cao bắt buộc can thiệp động mạch vành vì nguy cơ cao của thiếu máu cơ tim và nguy cơ chảy máu phải chăng mang thể là chỉ định của việc Thuốc điều trị bệnh cao huyết áp sử dụng ức chế thụ thể GP IIb/IIIa tăng dần.
5.2. Kháng đông